Bệnh tâm thần phân liệt

1.    Khái niệm:

   Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh tâm thần nặng, có chiều hướng mạn tính với những đợt tái phát. Sau mỗi lần tái phát, tính nết người bệnh càng thay đổi: xa lánh người thân, hướng vào nội tâm, ngôn ngữ hành vi dị kỳ khó hiểu, có khi mang tính chống đối nguy hiểm. Khả năng tiếp xúc xã hội và khả năng học tập lao động giảm dần, người bệnh trở nên thờ ơ với tất cả.

 2.    Nguyên nhân:

   Hiện nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân chủ yếu gây bệnh TTPL mà bệnh được nghĩ rằng do một số yếu tố khác nhau phối hợp gây ra.

– Yếu tố di truyền: con của người bố hoặc người mẹ bị bệnh tâm thần phân liệt có 10% nguy cơ mắc bệnh tâm thần phân liệt và 90% không mắc bệnh này. Như vậy, nguy cơ mắc bệnh ở những người này cao gấp 10 lần tỉ lệ trong dân số nói chung.

– Yếu tố sinh hoá: người ta tin rằng có một số chất, đặc biệt là chất dẫn truyền thần kinh trung gian được gọi là Dopamin. Sự mất cân bằng hoá học có thể do ảnh hưởng trực tiếp của yếu tố di truyền.

– Các mối quan hệ gia đình: không có bằng chứng nào gợi ý rằng các mối quan hệ gia đình gây ra bệnh. Tuy nhiên, một số người bệnh tâm thần phân liệt nhạy cảm với bất kỳ sự căng thẳng nào trong quan hệ gia đình mà đối với họ có thể liên quan tới sự tái phát của bệnh.

– Môi trường: người ta nhận thấy rất rõ rằng những mâu thuẫn gây sang chấn này thường đóng vai trò như các sự kiện gây áp lực ở những người kém chịu đựng. Người bệnh tâm thần phân liệt trở nên lo âu, cáu kỉnh và không thể tập trung chú ý trước bất kỳ một triệu chứng cấp tính rõ rệt nào. Điều này làm cho các mối quan hệ xấu đi, có thể dẫn tới li dị hoặc thất nghiệp, những hiện tượng này sau đó thường bị đổ lỗi cho sự thúc đẩy bệnh, khi mà thực tế chính các biểu hiện bệnh lý đã gây ra sự khủng hoảng này. Bởi vậy, không phải bao giờ cũng xác định rõ ràng stress là yếu tố thúc đẩy hay là hậu quả của bệnh.

 3.    Triệu chứng:

a/Triệu chứng lâm sàng:

Hoang tưởng:

Là những ý tưởng sai lầm, không phù hợp với thực tế, do bệnh tâm thần gây ra nhưng BN cho là hoàn toàn đúng, không thể giải thích hay phê phán được.

Nội dung hoang tưởng rất đa dạng, nhưng thường gặp nhất là:

– Hoang tưởng tự cao: Thí dụ BN nghĩ rằng mình có thể làm tướng chỉ huy quân đội mặc dù chưa từng đi bộ đội hoặc nghĩ rằng mình có thể chữa khỏi các loại bệnh khó như ung thư dù không học ngành y…

– Hoang tưởng bị hại: Thí dụ BN nghĩ rằng những người hàng xóm hay người trong gia đình đang tìm cách đầu độc mình…

– Hoang tưởng bị chi phối: Thí dụ như BN nghĩ rằng có một thể lực vô hình nào đó đang kiểm soát mọi suy nghĩ hay hành động của mình.

– BN sẽ có một số phản ứng tùy theo nội dung hoang tưởng thí dụ như sẽ từ chối không ăn cơm chung với gia đình và tự nấu ăn nếu họ nghi có ai tìm cách đầu độc mình.

Ảo thanh: Là BN nghe một hay nhiều giọng nói tưởng tượng vang lên trong đầu hay vang bên tai.

– Nội dung của ảo thanh thường là: Đe dọa, buộc tội, chửi bới hay nhạo báng BN.

– BN cũng sẽ có một số phản ứng, tùy theo nội dung của ảo thanh thí dụ như sẽ bịt tai khi nội dung của ảo thanh là chửi bới, sẽ có hành vi tự vệ nếu nội dung của ảo thanh là đe dọa…

Rối loạn tư duy: có hai nét đặc trưng nhất là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng chi phối. Đặc biệt người bệnh hiện nay thường nói đến hiện tượng bị chi phối bằng các loại máy móc, thiết bị như: máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều khiển từ xa, điện thoại di động… Đồng thời cùng thường hay nói đến việc chi phối bằng thôi miên, bằng phù phép…

Rối loạn ngôn ngữ: biểu hiện ngôn ngữ của người bệnh tâm thần phân liệt thường sơ lược, tối nghĩa, ẩn dụ, trở thành kỳ dị, khó hiểu… Thường gặp hiện tượng lời nói bị ngắt quãng, khi tiếp chuyện dễ có những từ ngữ lạ xen vào; có liên tưởng lỏng lẻo, tùy tiện, sinh ra nói linh tinh, đầu gà đuôi vịt. Nếu bệnh tiến triển thành mạn tính thì lời nói ngày càng mơ hồ, nghèo nàn, định hình.

Rối loạn tri giác: người bệnh có trạng thái ảo thanh là nét đặc trưng nhất. Các loại ảo giác khác như ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo giác khứu giác hiếm thấy hơn. Nhiều khi có những rối loạn cảm giác ở các nội tạng, cơ quan gọi là loạn cảm giác bản thể và cảm giác biến đổi các bộ phận trong cơ thể gọi là giải thể nhân cách.

Rối loạn cảm xúc: bệnh nhân tâm thần phân liệt có đặc điểm của dấu hiệu cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh. Thực tế cũng thường gặp trạng thái cảm xúc không phù hợp với nội dung lời nói hay hoàn cảnh ở chung quanh như có biểu hiện vui vẻ khi kể lại một sự việc bi thảm hoặc có cảm xúc hai chiều như cùng một lúc vừa yêu vừa ghét một người hay một hiện tượng. Đôi khi người bệnh xuất hiện những cảm xúc đột biến, những cơn giận dữ bất ngờ rất nguy hiểm.

Rối loạn tâm lý vận động: rối loạn này có nhiều loại nhưng đặc trưng là trạng thái căng trương lực biểu hiện bằng hai trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau. Trong trạng thái bất động có những triệu chứng điển hình như gối không khí với dấu hiệu nâng đầu bệnh nhân lên khỏi giường thì người bệnh giữ nguyên tư thế đó trong một thời gian dài, có động tác và lời nói định hình như bệnh nhân luôn lặp đi lặp lại một động tác hay một câu nói trong một thời gian dài và có thể có nhiều triệu chứng bất thường khác…

Rối loạn ý chí: người bệnh có ý chí suy sụp cũng là một rối loạn đặc trưng. Bệnh nhân mất sáng kiến, mất động cơ, mất thích thú, hoạt động không hiệu quả, ngày càng lười hoạt động, lười cả vệ sinh cá nhân, dẫn đến tình trạng nằm lỳ một chỗ và không làm gì cả.

Thực tế tất cả những rối loạn nêu trên tổng hợp lại tạo thành một nhân cách đặc biệt gọi là nhân cách phân liệt với hai tính chất cơ bản là tính thiếu hòa hợp hay sự mất thống nhất giữa các thành phần hoạt động tâm thần và tính tự kỷ biểu hiện bằng sự tách rời khỏi thế giới chung quanh để quay về đời sống bên trong bí ẩn, lạ kỳ, tự mình biết, không ai hiểu được.

b/Cận lâm sàng:

Bệnh TTPL hiện nay được xem là một bệnh loạn thần nội sinh, không do những tổn thương thực thể hoặc do những bệnh của cơ thể gây ra nên các xét nghiệm thực hiện trên người bệnh TTPL chủ yếu nhằm phục vụ cho việc chẩn đoán phân biệt giữa bệnh TTPL với những bệnh thực tổn có rối loạn tâm thần như: đo điện não, điện tim; xét nghiệm sinh hóa, huyết học; chụp phim X-quang… Ngoài ra còn giúp cho việc theo dõi các biến đổi trong cơ thể người bệnh, các tác dụng phụ đa dạng trong khi sử dụng những loại thuốc hướng thần. Hiện nay chưa có xét nghiệm cận lâm sàng nào riêng biệt giúp cho việc chẩn đoán bệnh TTPL, kể cả các trắc nghiệm tâm lý có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh cụ thể.

Không nhận thức được rằng bản thân mình đang bị bệnh:

Thông thường nhiều BN TTPL không nghĩ rằng mình bị bệnh, do đó họ có thể sẽ từ chối việc đi đến bác sĩ để chữa bệnh.

Nếu BN có một hoặc vài triệu chứng trên đây, cần khuyên họ đến các bác sĩ tâm thần để chữa bệnh càng sớm càng tốt.

 4.    Thế nào là triệu chứng dương tính, triệu chứng âm tính?

Các biểu hiện trình bày trên đây được xếp thành hai loại: triệu chứng dương tính và triệu chứng âm tính.

* Triệu chứng dương tính là các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác, kích động ngôn ngữ – vận động…, Các triệu chứng này không có ở người bình thường về sức khỏe tâm trí, chỉ xuất hiện khi mắc bệnh tâm trí. Đây là các triệu chứng bề mặt, tuy tạo ra một bệnh cảnh cấp tính nhưng nói chung dễ dàng điều trị bằng các thuốc hướng thần (thuốc an thần kinh).

* Triệu chứng âm tính thể hiện sự tiêu hao, mất mát các chức năng tâm trí vốn có:

– Cảm xúc trước mọi sự kiện, vui buồn trở nên san bằng, bàng quan, có khi không thích hợp.

– Ngôn ngữ ngày càng nghèo nàn, trả lời rất chậm thậm chí tắc nghẽn; lời nói không liên quan khó hiểu…

– Ý chí suy giảm dần, kém bền bỉ trong học tập và làm việc; ăn khỏe, ngủ khỏe nhưng tỏ ra phờ phạc không còn sức lực để suy nghĩ và hoạt động. Việc tự chăm sóc đầu tóc, ăn mặc, vệ sinh cá nhân bị lơ là;

– Thu mình khép kín, thờ ơ với ngoại cảnh, mất dần tiếp xúc xã hội, tiếp xúc với bạn bè và người thân.

– Giảm dần thích thú với các hoạt động trước kia (âm nhạc, xem ti vi, thể thao…)

Các triệu chứng âm tính được xem là các triệu chứng nền tảng, tiến triển chậm nhưng chắc, rất khó điều trị bằng thuốc, chỉ có thể tác động bằng các biện pháp phục hồi chức năng.

 5.    Tiến triển bệnh lý:

 Tiến triển của bệnh TTPL điển hình nhất là thể bệnh tiến triển liên tục, chúng thường trải qua 3 giai đoạn là giai đoạn báo trước, giai đoạn toàn phát và giai đoạn di chứng.

Giai đoạn báo trước: người bệnh cảm thấy ngày càng khó khăn trong việc học tập và công tác, cảm thấy những biến đổi rất lạ và không rõ ràng ở trong người; có cảm xúc lánh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh. Tiếp đến sẽ xuất hiện trạng thái giống như suy nhược thần kinh với dấu hiệu đầu óc mù mờ, khó suy nghĩ, bồn chồn, lo lắng. Sau đó, cảm giác bị động tăng dần, cảm thấy như bị đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi ở chung quanh, trương lực tâm thần giảm dần.

Giai đoạn toàn phát: là giai đoạn các triệu chứng loạn thần xuất hiện rầm rộ, rõ rệt, phong phú. Tùy theo triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật và chiếm đa số thời gian trong giai đoạn này để chia ra các thể bệnh lâm sàng khác nhau. Tất nhiên mỗi thể bệnh đều phải có những triệu chứng khác nằm trong các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL dù có mờ nhạt hơn. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế, các thể bệnh lâm sàng chủ yếu gồm: thể hoang tưởng thường gặp nhất với các triệu chứng hoang tưởng, đặc biệt là hoang tưởng chi phối và ảo giác, đặc biệt là ảo thanh bổi bật lên hàng đầu. Thể thanh xuân xuất hiện ở tuổi trẻ và chủ yếu là các triệu chứng kích động si dại, cảm xúc hỗn độn, tư duy rời rạc, đặc biệt là rối loạn tác phong nhiều loại như cười rúc rích, tinh nghịch, cau có, quấy phá… Thể căng trương lực chiếm ưu thế là các triệu chứng kích động xen kẽ với bất động, có dấu hiệu gối không khí, nói lặp lại, phủ định, chống đối, động tác định hình… Thể đơn thuần có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng, lẻ tẻ ở vị trí mờ nhạt phía sau bệnh cảnh lâm sàng và nổi bật lên phía trước là các triệu chứng âm tính như giảm sút hiệu quả trong mọi hoạt động, không thích ứng với các yêu cầu của xã hội, cảm xúc cùn mòn dần, ý chí suy yếu dần.

Giai đoạn di chứng: trong giai đoạn này, các triệu chứng loạn thần dương tính của giai đoạn toàn phát sẽ mất đi hoặc mờ nhạt, không còn ảnh hưởng đến cảm xúc của người bệnh. Các triệu chứng phân liệt âm tính sẽ nổi bật lên như hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, hạn chế vệc chăm sóc cá nhân…

Thực tế bệnh TTPL có thể tiến triển theo nhiều phương thức khác nhau như liên tục, có chu kỳ, liên tục từng cơn; phương thức tiến triển là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh TTPL. Thể bệnh tiến triển liên tục có tiên lượng nặng nhất, thường dẫn đến tình trạng bệnh mãn tính, đôi khi bị mất trí. Thể bệnh tiến triển có chu kỳ là thể nhẹ nhất, bệnh có thể thuyên giảm cơ bản và gần như khỏi hẳn giữa hai chu kỳ. Thể bệnh tiến triển liên tục từng cơn có tiên lượng trung bình nằm ở giữa hai thể bệnh tiến triển liên tục và có chu kỳ. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác giúp tiên lượng bệnh TTPL như bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu người bệnh không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh như cô độc, lạnh lùng, kỳ dị…; có bệnh cơ thể hay chấn thương tâm lý thúc đẩy; bệnh khởi đầu đột ngột; bị bệnh sau tuổi thành niên; không có yếu tố di truyền…

 6.    Tâm thần phân liệt có những thể bệnh gì?

 Việc chẩn đoán đúng bệnh tâm thần phân liệt, nhất là chẩn đoán xác định các thể bệnh sẽ cho phép đưa ra một kế hoạch điều trị hợp lý.
Tùy theo các triệu chứng nổi trội có thể chia bệnh tâm thần phân liệt ra các thể sau đây:

– Thể paranoid: các rối loạn hoang tưởng nổi trội;

– Thể thanh xuân: kích động mãnh liệt, kéo dài với các nét điệu bộ, kịch tính và đùa tếu nổi trội.

– Thể căng trương lực: với các biểu hiện căng trương lực (xem phần mô tả biểu hiện bệnh tâm thần phân liệt trên đây) nổi trội.

– Thể không biệt định: với các biểu hiện thấp thoáng của ba thể trên đây nhưng không đủ rõ ràng để cho phép xếp loại dứt khoát vào một trong ba thể bệnh đó.

Các thể trên đây thường được điều trị tốt với các thuốc an thần như Aminazin, haloperidol…

– Thể đơn thuần: có đặc điểm là khởi phát các triệu chứng âm tính ngay từ đầu, tiến triển ngày càng nặng, thường không có thời kỳ thuyên giảm rõ rệt.

– Thể di chứng: bệnh tiến triển đã lâu, trong quá khứ đã có ít nhất một giai đoạn loạn thần kéo dài nhiều tháng với các biểu hiện của các thể paranoid, thanh xuân…; ít nhất đã một năm còn tồn tại các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác giảm nhẹ hoặc tối thiểu cùng với các triệu chứng âm tính.

Với thể đơn thuần và thể di chứng, điều trị bằng thuốc an thần kinh là thứ yếu, dùng biện pháp phục hồi chức năng là chủ yếu.

 6.    Chẩn đoán:

– Khẳng định bệnh phải có 1 trong 3 nhóm triệu chứng gồm: hội chứng tâm thần tự động hoặc tri giác hoang tưởng tức là hoang tưởng xuất hiện trên cơ sở một sự kiện người bệnh đã tri giác như trường hợp đi đường gặp một cái hố và nghĩ rằng hố báo hiệu mình sắp chết, hoang tưởng chi phối, hoang tưởng kỳ quái và ảo thanh.

– Hoặc có ít nhất 2 trong 3 nhóm triệu chứng gồm: một triệu chứng hoang tưởng bất kỳ kết hợp với một ảo giác bất kỳ; các triệu chứng phân liệt âm tính như cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn, ý chí giảm sút…; rối loạn ngôn ngữ đặc trưng như ngôn ngữ ngắt quãng, dùng từ ngữ lạ trong trong khi nói, ngôn ngữ phân liệt nói đầu gà đuôi vịt…

– Bệnh phải tồn tại trên 1 tháng.

* Lưu ý: phân biệt với các bệnh loạn thần khác gồm:

+ Không có hội chứng hưng cảm còn gọi là hưng phấn cảm xúc điển hình hoặc hội chứng trầm cảm còn gọi là ức chế cảm xúc điển hình chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng

+ Không có hội chứng não có nghĩa phải chứng tỏ không có quá trình tổn thương thực thể ở não;

+ Người bệnh trong khi đang thực hiện chẩn đoán không ở trong tình trạng nhiễm độc các chất ma túy hay đang cai ma túy.

 7.     Điều trị:

Hiện nay phương pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh TTPL là phối hợp giữa thuốc chống loạn thần (CLT) và công tác phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho BN.

 Thuốc chống loạn thần (CLT):

Các thuốc CLT cổ điển như Aminazine, Haldol… đã giúp ích rất nhiều trong việc điều trị bệnh TTPL. Nhờ các thuốc này, ngày nay đa số bệnh nhân TTPL không cần nằm bệnh viện tâm thần lâu dài mà có thể điều trị ngoại trú bằng cách đến khám và lãnh thuốc đều đặn tại các phòng khám tâm thần quận huyện hay các Trạm y tế phường xã. Họ vừa uống thuốc vừa có thể sống thoải mái trong gia đình và xã hội. Ngoài ra việc tìm ra các loại thuốc CLT thế hệ mới có tác dụng điều trị bệnh tốt hơn mà lại ít gây tác dụng phụ như Risperdal, Zypraxa… lại càng làm cho BN thoải mái hơn khi phải uống thuốc trong thời gian dài.

Chú ý:

– Các thuốc này không gây nghiện. Chúng chỉ góp phần điều chỉnh các chất hóa học trong não.

– Đa số BN cần điều trị trong thời gian rất lâu dài để đề phòng tái phát. Việc ngưng uống thuốc nhất thiết cần phải hỏi ý kiến bác sĩ tâm thần.

  Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho BN:

Chúng bao gồm một loạt các biện pháp nhằm mục đích:

– Giúp BN TTPL phục hồi khả năng tiếp xúc với người xung quanh, khả năng làm việc và học tập.

– Giúp gia đình BN hiểu rõ hơn về bệnh TTPL, về cách điều trị và các tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần, về cách đối xử thích hợp với BN.

– Giúp hàng xóm và mọi người trong xã hội có cái nhìn đứng đắn về loại bệnh này để mọi người xung quanh thông cảm với BN hơn và họ cũng xem loại bệnh cần được điều trị lâu dài khác như bệnh tiểu đường, cao huyết áp.

 8.    Những điều nên tránh đối với bệnh TTPL:

– Không nên đưa BN đến thầy bùa, thầy pháp vì bệnh TTPL không phải do ma quỷ gây ra.

– Không nên tranh luận với BN về sự vô lý của hoang tưởng, nó chỉ có thể biến mất đi nhờ thuốc chống loạn thần.

– Không nên xiềng xích, trói hay nhốt BN vì thuốc chống loạn thần có thể làm cho họ không còn hung hăng, kích động.

– Không nên tự ý cho BN ngưng uống thuốc mà không có ý kiến của bác sĩ tâm thần.